Jak się nazywasz? *
Twój e-mail? *
Numer telefonu? *
Wzrost? *
Waga? *
Jak zmieniała się Twoja waga na przestrzeni trzech ostatnich lat? Opisz zmiany najdokładniej jak potrafisz. *
Zmierz i podaj swoje obwody...
...w pasie*
...w biodrach*
...w udzie*
...w łydce*
...w klatce piersiowej*
...w barkach*
Jaki jest twój cel? * dieta sportowca budowa masy mięśniowej redukcja tkanki tłuszczowej dieta w chorobie poprawa samopoczucia
Opisz najlepiej jak umiesz, co chcesz osiągnąć dzięki diecie *
Czy trenujesz/trenowałaś(eś) w siłowni lub w domu? Jeśli tak, jak długo, i jak często? *
Jaką inną formę aktywności fizycznej wykonujesz/wykonywałaś(eś)? *
Jaki rodzaj pracy wykonujesz? * Praca fizyczna Praca przy biurku Pół na pół Nie pracuję
Jakie choroby, kontuzje i zabiegi masz za sobą? Prosimy, wypisz wszystko, co przychodzi ci do głowy. *
Czy w rodzinie występowały/występują jakieś choroby? *
Czy na co dzień coś cię boli? Jeśli tak, co? *
Czy szybko się przeziębiasz? * Tak Trudno powiedzieć Nie
DO PAŃ: Czy masz regularną miesiączkę? * Tak Nie Nie dotyczy
Czy masz tatuaże? * Tak Nie
Czy przyjmujesz leki? Jeśli tak, to jakie? *
Czy przyjmujesz suplementy/witaminy? Jeśli tak, to jakie? *
Czy masz problemy z układem trawiennym? * nie mam ból brzucha po posiłku wzdęcia biegunka zatwardzenie refluks
Czy są produkty, których spożycie powoduje u Ciebie powyższe dolegliwości? Jeśli tak, to jakie? *
Czy występują alergie pokarmowe? Jeżeli tak, proszę dołączyć załącznik z badaniami do kwestionariusza.
Jak często na dobę korzystasz z toalety (określ regularność wypróżnień)? * raz dziennie dwa razy dziennie częściej niż dwa razy dziennie raz na dwa dni raz na trzy dni rzadziej
JAKOŚĆ SNU
Ile godzin śpisz?*
O której godzinie wstajesz i o której kładziesz się spać?*
Czy masz problemy z zasypianiem?*
Czy masz problemy ze wstawaniem rano?*
Czy budzisz się w nocy?*
Czy często się stresujesz? * często raczej często raczej rzadko rzadko
Jak reagujesz na stres? * jem więcej brak apetytu nie czuję różnicy
Czy stosujesz lub ostatnio stosowałaś/eś jakąś dietę? Podaj ich nazwy *
Jakie pokarmy najbardziej lubisz jeść? *
Jakich pokarmów nie lubisz? *
Czy jadasz na mieście? * często raczej często raczej rzadko rzadko
Czy jadasz słodycze? * tak, często raczej często raczej rzadko rzadko lub prawie w ogóle
Czy jadasz tłusto? * tak, często raczej często raczej rzadko rzadko lub prawie w ogóle
Czy pijesz napoje słodzone typu coca-cola, sprite, ice tea lub inne? * tak, często raczej często raczej rzadko rzadko lub prawie w ogóle
Czy pijesz alkohol? * tak, często raczej często raczej rzadko rzadko lub prawie w ogóle
Czy jadasz nabiał? * tak, często raczej często raczej rzadko rzadko lub prawie w ogóle
Czy jadasz produkty pszenne? * tak, często raczej często raczej rzadko rzadko lub prawie w ogóle
Czy podjadasz między posiłkami? * tak, często raczej często raczej rzadko rzadko lub prawie w ogóle
Ile pijesz kawy w ciągu dnia? * duuuuużo 3-4 filiżanki 1-2 filiżanki nie piję lub prawie w ogóle nie piję
Ile pijesz herbaty w ciągu dnia? * duuuuużo 3-4 filiżanki 1-2 filiżanki nie piję lub prawie w ogóle nie piję
Czy używasz cukru do słodzenia lub jego zamienników (jeśli tak, to jakich?) * tak nie
Ile pijesz wody w ciągu dnia? * nie piję prawie w ogóle 0,5-1 litr 1-2 litry dziennie jeszcze więcej
Czy jesteś senny/a po zjedzonym posiłku? * tak nie
Czy miewasz spadki energii w ciągu dnia? Jeśli tak, o jakich godzinach? *
Prosimy, opisz, co jadłaś/eś i piłaś/eś w ciągu trzech ostatnich dni? Zrób to najdokładniej jak umiesz. Zależ nam na godzinach posiłków, ich liczbie i wielkości. Nie zapomnij o przekąskach między posiłkami, wypitych płynach (podaj także ilości danych produktów, nie wyłączając kawy, herbaty i soków)
Czy w weekendy twoje żywienie się zmienia? Jeśli tak, napisz w jaki sposób.
Prosimy Cię o przesłanie zdjęć sylwetki. Najlepiej czterech różnych: lewy bok, prawy bok, tył, przód. Tak, to konieczny i ważny krok.
Czy chcesz coś jeszcze dodać/napisać o sobie?
